2023년 재난적의료비, 본인부담상한제 개정 내용 정리

  국민의 과도한 의료비로 인한 경제 부담을 줄여주기 위한 제도 중 재난적 의료비 지원한도와 대상질환이 변경되어 소개해드립니다. 재난적 의료비 지원한도를 5천만 원으로 늘리고 외래도 모든 질환에 지원받을 수 있도록 관련규정이 개정되었어요. 본인부담상한제도 정리해 봅니다.

 

 

 재난적 의료비 지원한도 확대

 

재난적 의료비는 질병이나 부상등으로 가구 부담능력을 넘어서는 의료비 발생 시, 충분한 치료를 받지 못하는 일이 발생하지 않도록 건강보험이 보장하지 않는 부분에 대해 의료비를 지원하는 제도를 말해요.

 

기존에 입원은 질환제한이 없었지만 외래진료는 중증질환으로 한정했기 때문에 주사제 투여, 영상의학적 검사 등 외래 고액비가 발생하는 경우에는 지원받지 못했어요. 이번 개정으로 입원뿐만 아니라 외래진료도 질환에 관계없이 지원이 가능해집니다. 또한 희귀 질환 진단이나 치료 목적으로 의료기기를 구입비용도 지원대상에 포함이 되는데요. 국내에 대체 가능한 제품이 없는 경우 해당됩니다.

 

 

 

 

1. 지원한도 확대(3천만 원 → 5천만 원)
2. 외래진료도 질환에 관계없이 지원(모든 입원, 외래진료 질환 지원)
3. 희귀 질환 진단과 치료 목적의 의료기기 구입비용을 재난적 의료비에 포함

 

1. 재난적의료비 지원대상 및 금액

 

1) 지원대상

 

재난적 의료비 지원은 소득 하위 50%(기준 중위소득 100% 이하)인 경우, 급여 및 비급여 항목까지 일정기준을 초과하거나 본인 연소득의 10%가 넘게 의료비가 발생하면 초과 부분에 대해 지원해 줍니다. 여기서 소득 하위 50% 이하 지원은 중위소득 50%를 말하는 것이 아닙니다. 우리나라 전체 가구의 소득 절반에 해당하는 기준 중위소득 100% 이하라고 생각하면 쉬운데요. 본인 가구 소득이 국민 전체의 반 아래인 경우 지원대상이 될 수 있는 거예요. 

 

소득기준 외에도 재산기준과 의료비부담 수준, 대상질환을 확인해봐야 합니다. 지원대상자가 속한 가구의 재산 과세표준액이 7억 원 이하여야 하고요. 의료비부담수준은 소득기준에 따라 결정이 되는데요. 중위소득 100% 이하인 경우 본인부담의료비 총액이 연소득대비 10% 초과시 지원이 가능해집니다. 

 

1. 소득기준 : 기준 중위소득 100%(소득하위 50%) 이하
2. 재산기준 : 재산 과세표준액 7억원 이하(기존 5억 4천만 원)
3. 의료비부담 수준 완화 : 연소득 대비 본인부담의료비 비율 10% 초과(기존 15% 초과 시)
4. 대상질환 확대  : 입원(모든 질환), 외래(중증질환) → 모든 질환(입원, 외래 구분 없이 지원)으로 확대
   • 제외항목 : 미용·성형, 특·1인실, 간병비, 한방첩약, 요양병원 발생한 의료비, 다빈치로봇수술, 도수치료, 보조기, 증식치료 등

 

2) 지원금액

 

재난적 의료비 지원금액은 소득기준에 따라 본인부담 의료비(지원제외항목은 차감)의 50~80%를 차등적용하는데요. 기초생활수급자·차상위계층은 본인부담의료비의 80%를 지원받고요. 기준 중위소득 50% 이하는 70%, 100% 이하는 60%, 중위소득 100% 초과~200% 이하는 개별심사를 통해 50%를 지원합니다. 이번 개정을 통해 지원한도를 기존 3천만 원에서 연간 5천만 원까지 지원받을 수 있게 되었어요. 질환별 입원진료와 외래진료 일수의 합이 최대 180일(연간)까지 지원받게 됩니다.  

 

지원한도 금액 : 5천만원 한도로 상향(→기존 3천만 원)

 

지원비율 : 소득기준에 따라 본인부담의료비의 50~80%를 적용하여 지원

(예시 : 연소득 3천만 원인 경우, 1년 본인부담의료비 300만 원(10%) 초과 시 지원금을 지급)

• 기초생활수급자·차상위계층 : 80%
• 기준 중위소득 50% 이하 : 70%
• 기준 중위소득 50% 초과 ~ 100% 이하 : 60%
• 중위소득 100% 초과 ~ 200% 이하(개별심사) : 50%

 

3) 민간실손보험 중복 차감 : 민간실손보험(정액형 포함)으로 돈을 받았다면 수령액만큼 차감하여 지급, 중복수급이 확인되면 환수조치됩니다.

 

 

4) 신청기한 및 방법

 

퇴원이나 최종진료일 다음날부터 180일 이내 신청하면 되는데요. 국민건강보험공단 지사에 환자나 대리인이 방문하여 신청합니다. 온라인 신청은 안되고 부득이한 경우 우편이나 팩스로 신청도 가능해요. 

 

• 신청기한 : 퇴원 및 최종진료일 다음날부터 180일 이내
• 신청방법 : 환자나 대리인이 국민건강보험공단 지사에 방문하여 신청, 우편이나 팩스도 가능
• 제출서류 : 재난적 의료비 지급신청서, 진단서, 입(퇴) 원확인서, 진료비 계산서/영수증, 진료비 영수증에 대한 전체(비급여포함) 세부내역, 가족관계(상세) 증명서, 민간보험 가입서류 및 지급내역 확인서 등

 

 

2. 본인부담상한제 최고상한액

 

본인부담상한제는 소득제한 없이 소득구간별로 본인부담 의료비가 일정금액을 초과하면 초과금액을 환급해 주는 제도를 말하는데요. 건강보험료를 기준으로 본인 소득에 따라 10 분위로 나눠서 건강보험이 적용되는 연간 의료비가 각 분위별 기준 금액을 초과하면 금액을 환급받을 수 있습니다.

 

본인부담상한제는 사전급여와 사후환급 두 가지 방법이 있습니다. 사전급여는 동일 일반병원에 입원하여 본인부담액이 최고상한액('23년 기준 780만 원) 초과 시 초과금을 요양기관이 공단에 직접 청구하는 방식을 말해요. 사후환급은 개인별 본인부담상환액의 기준보험료 결정 전/후로 나누어 본인부담상한액 초과금을 공단이 직접 환자에게 지급하는 방식이에요. 

 

• 사전급여 본인부담최고상한액 : 780만 원('23년 기준)
• 요양병원 120일 초과 입원 시 : 본인부담상한제 최고상한액 1,014만 원 적용되어 차액분을 공단이 수진자에게 환수할 수 있어요.

 

구분	연평균 보험료 분위
	1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
'23년	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
요양병원 입원일수 120일 초과	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,014만원

 

 

요약정리

 

  국민이 과도한 의료비로 인해 질병 등 치료를 못 받는 일이 없도록 재난적 의료비와 본인부담상한제를 통해 지원하고 있습니다. 이번에 재난적 의료비는 지원한도 금액과 대상질환을 확대하여 개정내용을 확인해 보았고요. 본인부담상한제는 올해 본인부담최고상한액을 알아보았는데 필요하신 분들께 도움이 되는 정보였기를 바라네요.